留学･ワーホリ保険お申込ご依頼 - 株式会社MJパールホールディングス

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※「いいえ」の場合、加入の可否につき、予めご相談ください。

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※できればご自宅、携帯の両方をご記入ください。

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性

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性

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※パスポート記載通りご記入ください。

生年月日

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性別

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男性女性

他の保険契約等※１

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「他の保険契約等※1（同時に申し込む契約がある場合も含みます）」がありますか？
※1この保険契約以外にご契約されている、この保険以外と全部または一部について支払責任が同一である保険契約や共済契約のことを言います。他の保険契約がある場合、そのご契約内容によっては、保険会社にて保険のお引受けができない場合があります。

いいえはい(複数ある場合はメッセージ欄にご記入下さい)

会社名

保険種類

保険金額（傷害死亡、傷害後遺障害、疾病死亡の内容）

満期日

ご契約者の情報

※被保険者（保険の対象となる方）が未成年の場合は、ご両親いずれかをご契約者としてください。

ご契約者は

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被保険者（保険の対象となる方）と同じ被保険者（保険の対象となる方）と異なる

↓異なる場合は下にご記入ください↓

お名前

性

名

カナ

性

名

ローマ字

性

名

生年月日

年

月

日

性別

男性女性

被保険者（保険の対象となる方）
とのご関係

住所･電話番号

郵便番号〒 -

住所

電話番号 - -

ご契約の情報

契約タイプ

渡航先地域・地名

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保険期間開始日

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※出発日の翌日以降を保険の開始日にすることはできません

保険期間終了日

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※日本時間でご入力ください

留学終了予定日

渡航目的が留学の場合のみ必須

※日本時間でご入力ください。保険期間終了日以降を設定することはできません。

メッセージ

※上記項目以外で付保証明書作成等、連絡事項がございましたらご入力ください。

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